关节功能分类标准 临床分型 疾病预后

在早期，关节活动受限主要是由于关节疼痛和僵硬所致，且与关节炎症程度相一致。晚期，关节活动受限主要是由于关节强直和各种畸形所致。后者的发生与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼和病情进展的快慢等因素有关。

关节功能情况主要依据对病人生活自理能力、非职业活动和职业工作的影响来综合判断的，目前临床普遍应用的是美国风湿病学会确定的关节功能分类标准：

Ⅰ级：关节能自由活动，能胜任日常生活中各项活动(包括生活自理，职业工作和非职业活动)。

Ⅱ级：关节活动轻度限制，一个或几个关节疼痛不适，生活自理和能从事某种职业工作，但非职业活动受限。

Ⅲ级：关节活动显著限制，生活自理，但不能胜任某种职业工作和非职业活动。

Ⅳ级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理，且丧失职业工作与非职业活动能力。

注：生活自理活动：包括穿衣，进食，沐浴，整理和上厕所等。非职业活动：指娱乐和/或休闲等。职业工作：指工作、上学、持家等。 据估计，关节功能在Ⅰ级者约占15%，Ⅱ级者约占40%，Ⅲ级者约占30%，Ⅳ级者约占15%。 当今风湿病专科医师的任务，就是要使更多病人的关节长期保持Ⅰ、Ⅱ级功能，减少残疾的发生。为达到此目的，早期治疗无疑是关键。 临床分型 本病临床表现多种多样，病情轻重、病程和预后差异显著。

根据临床特征将本病分为以下几种类型：

1、多关节炎型：以多关节炎发病者一般起病较急，多伴有疲乏，纳差或低热等全身症状，一般诊断不难。但早期病人大多仅有关节周围软组织肿胀，加之全身伴随症状较多，需注意与其它弥漫性结缔组织病区别。

2、少关节炎型：是最常见的类型，一般先有2～4个关节受累，逐渐发展为多关节炎，并出现晨僵及全身症状。以少关节炎发病者多呈亚急性或慢性经过，病程中可有较长时期的缓解期。血清学改变较单关节型出现的早。但是，临床上需注意与少关节型血清阴性脊柱关节病区别。

3、单关节炎型：本型少见，以单关节炎起病，患者常无明显诱因或仅有轻微外伤，出现单个关节的疼痛和肿胀，可持续数周至数月，之后渐出现其它关节受累。有的患者单关节病变可迁延长达一年或更久，缓解与加重缓慢交替，其间常伴有其他关节痛但不肿，预后良好。病初多无血清学改变，－般类风湿因子阴性及免疫球蛋白正常。此时，应注意与其它单关节发病的关节炎相鉴别，如银屑病关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎或痛风性关节炎等。

4、干性关节炎型：本型偶见，以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至1～2年内可使关节毁损变形，发展成残废。

5、内脏型：多发生于幼年，炎症活动度高，多数伴有类风湿血管炎、类风湿结节、白细胞增多、血沉持续增快、严重贫血、类风湿因子阳性且滴度很高、有软骨下骨质破坏，以及肝、脾和淋巴结肿大，同时伴有一个或几个内脏受累的表现。其特点是内脏症状突出，而关节炎的表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。 疾病预后 类风湿关节炎的预后与自然病程有关，与治疗的早晚和合理性有关。总的来说类风湿关节炎的起病、病程、结局不一。不论起病形式如何，很难完全了解和准确预测以后的病程发展情况。有一些指标可用于判断疾病的预后，但仍需很长时间观察。当然如能早期治疗肯定会减少严重的畸形的发生。

类风湿关节炎的自然病程常见以下３种发展形式：

1、单循环式（monocyclic）：发作一次以后缓解至少一年之久或不再发，见于20%病人。

2、多循环式：见于70%病人，发作一次后或为间歇发作中间短暂缓解，或为轻重起伏持续发展，从无缓解。

3、进行式：占10%，随时间推移受侵关节数目积累增加，病情日益加重，所谓恶性类风湿关节炎也属于此一类。

研究自然病程的目的是希望能从中找出对结局和预后的线索，例如最初认为急性发病预后好，但以后研究有些急性发病者可能非类风湿关节炎，或急性发病者早期得到治疗，而有大系列观察达11年之久，起病缓急无预后意义。研究发病以后病程不可能脱离治疗，也不可能长期设置无治疗的对照组。只要观察足够长时间并与病死率、残废情况结合，寻求有预示性的预后指标，都将是有意义的。

迄今已观察10年的一些研究中发现，近50%病人于病初2年内出现关节隙狭窄和（或）骨侵蚀。10年观察期中，原本能工作者，至少50%发展成残废（不能工作或只能改作少的或轻的工作），而此情况与放射学及实验室检查只有弱的相关性，不如与年龄、文化程度、经济水平、病期长短、功能状态相关性强。 目前，类风湿关节炎对人类健康的危害，尚未引起足够的注意。国外有人比喻说："因本病死亡的虽很少见(不是绝对没有，例如系统性血管炎、感染和淀粉样变有可能致死)，但因致残而终身监禁的，却相当常见。"

据报道，类风湿关节炎病程在一年内自行缓解者为10%，如在两年内不出现缓解，估计即不会自然缓解；约10～15%的病人，由于发病急骤，受累关节较多，病情严重或关节外病变严重，终因治疗困难，丧失工作和自理生活的能力。约有80%的病人长期呈慢性经过，久治不愈，有局限性关节功能明显障碍。可见本病对人体健康的影响是严重的，应引起我们的高度重视。

通常认为影响预后的主要因素包括以下几点：

1、性别与年龄：一般认为男性比女性转归预后好，发病年龄晚者较发病年龄早者预后好。

2、起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数>20个预后差。

3、骨侵蚀发生早，或积累骨侵蚀数多预后差。

4、有严重周身症状(发热、贫血、乏力)者预后差。

5、有关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)者预后差。

6、持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差。

7、不能坚持正规治疗、治疗前病史已有5年或有严重药物性肝肾损害影响正规治疗者预后差。

8、短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/d以下者预后差。 总之，类风湿关节炎是致残率很高的疾病，寻求良好的治疗方法，以期望获得良好的预后，是全体风湿科医师的努力方向。就目前而言，及时的早期诊断、正确的病情评估、合理的治疗策略、积极的长期随访是取得良好预后的关键。