概述、流行病学调查、病因与发病机制、病理

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因尚未明了的慢性异质性系统性疾病，属自身免疫性疾病。主要表现为周围对称性的多关节慢性非特异性炎症，可伴有关节外的系统性损害，例如引起皮下类风湿结节、心包炎、心肌炎、肺纤维化、胸膜炎、脾肿大、肾淀粉样变、周围神经炎、动脉炎等多种病变，有时还可能侵犯眼睛，发生巩膜炎、虹膜炎。

1、流行病学

国外本病的患病率约为1%～2%。我国初步调查发现患病率为0.32%～0.34%，虽低于国外，但由于我国人口众多，估计患者总数约有360万之多。本病任何年龄均可发病，但多发于30～60岁，45岁左右最常见。60岁以上的病人明显多于30岁以下者。女性多于男性，男女发病比例为1∶2～4。女性病情较男性进展得快，也更为严重。男女发病差异的本质还不十分清楚，有学者认为与性激素差异有关。 流行病学调查还发现气候可能对本病产生影响，90%的病人对气候变化敏感，阴天、下雨、寒冷、潮湿等气候均可使关节肿胀、疼痛加重，所以类风湿关节炎素有"气象关节"之称。此外，本病还存在季节性高发现象，常在每年春季的春分和秋季的秋分前后或二、八月发病、加重或恶化。

其他可能影响发病的因素有心理创伤和社会条件低下等。

2、病因与发病机制

病因不明，可能与感染、遗传和免疫机制紊乱等多种因素有关。

1、感染因素：一些微生物感染后可能通过以下途径影响类风湿关节炎的发病：改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达而影响其性能；活化B淋巴细胞（如EB病毒）；活化T淋巴细胞和巨噬细胞释放细胞因子；通过分子模拟机制作用于自身抗原导致自身免疫反应。

2、遗传因素：本病有家族聚集倾向，单卵双生子发病率为30%，双卵双生子为5%，说明发病与遗传因素有关。目前的研究显示HLA-DR4和HLA-DR1与本病有关，并影响疾病的预后和严重程度。

3、免疫机制紊乱

（1）自身抗体：本病最常见的自身抗体是类风湿因子（RF），它与滑膜炎症及关节外病变有关。除RF外，也可有许多其它自身抗体，这些抗体可能在发病或病情演变中发挥重要作用。

（2）T细胞受体：抗原需与T细胞表面上的T细胞受体（TCR）结合后才能激活T细胞，TCR在这一免疫过程中发挥着识别抗原并将信号传入细胞内的作用。本病TCR表达明显异常，这可能成为本病发生的重要原因之一。

4、细胞凋亡：细胞的生理性死亡称为细胞凋亡。本病存在滑膜细胞的凋亡降低和滑膜中T细胞凋亡异常，从而使滑膜炎与滑膜增生得以维持。

总之，外源性感染因素作用于遗传易感个体，外来抗原被抗原递呈细胞吞噬加工，并与HLA-DR分子结合形成复合物，通过分子模拟和模糊识别等机制被自身反应性T淋巴细胞的受体所识别，T淋巴细胞被活化，导致大量细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-alpha;等）释放及其它免疫细胞的活化，免疫球蛋白、趋化因子、氧自由基、白三烯等炎症介质产生增多，导致关节炎症的发生。

3、病理

本病的病理改变主要表现为关节的滑膜炎，随着病情的进展，以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带、肌腱以及浆膜、心、肺和眼等结缔组织。关节受累表现为滑膜炎症、渗出、细胞增殖、肉芽肿形成，当累及软骨和骨质时造成软骨及骨组织破坏出现关节畸形，最后导致关节强直及功能障碍。

本病的基本病理改变是滑膜炎，以膝关节为例，膝关节是全身最大的滑膜关节，双膝滑膜面积约占全身滑膜面积的一半左右，膝关节炎症时，滑膜量可增加到75%。

其他重要的病理改变有血管炎、血管翳和类风湿结节。其中血管炎主要累及中小动脉和静脉，为全血管炎，许多关节外表现与血管炎有关。而血管翳中炎性细胞可分泌大量的胶原酶、水解酶、细胞因子及其他炎性介质，引起血管翳边缘关节软骨的糜烂、软骨细胞数量及间质减少，蛋白多糖减少甚至完全消失。血管翳侵犯软骨下骨，可有软骨下骨囊腔形成。

1、类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。急性期：初期滑膜表现为红肿渗出（可引起关节积液）和细胞浸润。滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。关节囊、腱和腱鞘炎性改变，关节明显肿胀。慢性期：滑膜炎继续进行，滑膜肥厚（正常人滑膜只1-3层细胞），形成许多绒毛样突起（血管翳）。滑膜下层有大量淋巴细胞（多数为CD4＋细胞），呈弥散状分布或聚集成结节状或成滤泡样（见下图）。有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形成的纤维组织。富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜，向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了软骨从滑液摄取营养，软骨发生溃疡。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松，肌肉和皮肤都萎缩。关节本身畸形或脱位。

2、血管炎：血管炎可发生在关节外的任何组织。它累及中小动脉和静脉。管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜增生可导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿关节炎的关节外表现，很多与血管炎有关。类风湿血管炎侵及小和中等动脉可涉及肢体、周围神经及内脏器官。类风湿血管炎病理很似 结节性多动脉炎，但不同点是中、小动脉多示血管内层增生闭塞而很少炎症表现。早期动脉病变多示免疫复合物的沉积（免疫球蛋白、补体），晚期病变则无之而是纤维蛋白原的沉积。

3、血管翳：类风湿关节炎另一重要病理改变即血管翳（pannus）。有人认为整个慢性炎症的滑膜组织即血管翳。另有人则认为血管翳是一在沿滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织。第一种类型的血管翳于邻近软骨处，血管翳的表层与细胞丰富的滑膜的表层相连续，被认为是由滑膜所产生。血管翳与在其下的软骨连接，通过金属蛋白酶等有侵袭、裂解软骨的作用，使软骨基质及水分丧失，软骨细胞减少。血管翳对其附近骨亦然（骨基质裂解，破骨细胞使骨吸收）。另一种类型的血管翳特别于承重关节的软骨边缘处，除如上的描述外，与软骨非清晰分界，而有一中间模糊多层的成纤维细胞区，此中间区下之软骨无裂解现象。此被称为"过渡纤维化区"，可能代表血管翳的纤维化愈合期。

4、类风湿结节：是本病特征性病变。是血管炎的一种表现，可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应，好发于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润（成纤维细胞增生），排列成环状，外被于以肉芽组织（为巨噬细胞栅栏样围绕）。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。