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古代中医对类风湿性关节炎的有关论述

洪湖市中医医院 

(类风湿性关节炎属于中医学"痹证"范畴,在古代可以用病理名词或病证命名,在中医文献中有多种不同的含义,而且"痹症"范围较广,包含西医的多种疾病。历代中医典籍虽没有类风湿性关节炎这个病名,但有关类风湿性关节炎论述与近历代医学论点是颇点相吻合的。中医认为类风湿性关节炎属虚损性疾病,常见的论述有:行痹、痛痹、著痹、历节痛、痛风、顽痹、鹤膝风,以及骨痹、肾痹等等。对类风湿性关节炎病因、病机、症状、治疗方法、预后等,历代医家均有阐述,形成了较为完整的理论体系。

最早出现"痹"字概念的医学文献,是1973年底长沙马王堆三号汉墓出地的帛书,在《足臂十一脉灸经》和《阴阳十脉灸经》中有"疾畀(痹)","踝痹",以及"足小指痹"等文字记载,其它与痹症相关的症状有"手痛""四末痛""膝肿""足大小指废"等等。《五十二病方》中还收载了现今治疗痹证的常用药物,如"乌喙"(乌头)、续断根、防风、白芷、牛膝等。尽管在这珍贵的古医帛书中,没用形成较完整的疾病概念,也没有像现在一样的分门别类,但证明"痹"在夏商时期就已经作为病理名词或症状命名,见诸于现存最古老的医著。

春秋战国时期,出现了标志着中医理论体系形成的《内经》,它不仅是这个时期具有总结性的医学典籍,同时也为痹病类疾病奠定了基本理论基础,并列了两篇有关"痹证的专论mdash;mdash;《痹论》、《周痹》。首先提出了风寒湿邪与内在机体"外内相合"致痹的观点,如"风寒湿三气杂至合而为痹也。""所谓痹者,各以其时重感风寒湿之气也。""逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。"强调痹证的发生除了风寒湿外邪的侵袭外,还由于机体内部脏腑经脉之气失调、逆乱,"两气相感"才会发病,强调了先由脏腑内伤,功能失调以及营卫不和,然后风寒湿邪乘虚内侵,发生各种痹证。《内经》还明确指出:"血气皆少......感于寒湿,则善病骨痹。"又按病因而将痹证分为四种类型,"其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为着痹,""其热者,阳气多,阴气少,病气生,阳遭阴,故为痹热(也称热痹)。"同时《内经》中体现了"天人相应"的整体观念,把四时阴阳与人之五体、五脏系统置于"五脏应四时,各有收受"这个整体,如"以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹 。"其病邪由外而内,由浅入深的传变规律是:"骨痹不已,复感而于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。"同时《内经》中分析了痹证的常见临床症状:肢体疼痛、麻木、不仁或痹寒或痹热等等。在治疗方面,提出"寒痹益温"的治疗原则,还详细记述了针刺了后运用药熨法治疗痹证的药物组成、炮制方法、临床操作程序及其注意事项等。在痹证预后及易感(患)痹方面,提出了"其风气胜者,其人易已也","其入脏者死,其留连筋骨者疼久,其留皮肤者易也。"以及"粗理肉不坚者,善病痹"。由上可知,《内经》对痹 证的认识,从病名、病因、病机、证候、治疗、预后等方面进行论述,对后世的以及现代的医家诊治类风湿性关节炎仍起着指导作用。

东汉末年,著名医学家张仲景首次以"历节病"来命名类风湿性关节炎,指出"历节病"是一种特殊的顽固性痹证。他在论述历节病脉搏因证治中指出:"营卫不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝";"寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即主肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故病历节"。说明历节病机是:肝肾先虚为病之本,寒湿外侵为病之标。即使是肥胖之人,也往往是有余于外,不足于内,"盛人脉涩小、短气、自汗出、历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。"指出血虚历节的病机、证候是:"少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相博,即疼痛如掣,"并且隐含了"治风先治血,血行风自灭"的治疗大法。同时张氏总结了历节病具有特异性临床证候群和体征。"身体赢瘦,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。""病历节不可屈伸、疼痛,乌头汤、白术附子汤、乌头汤治疗寒痹;桂枝白虎汤加减治热痹等方法,至今仍是治疗某些类型类风湿性关节炎的有效方法。仲景还把历节病和中风及一般痹证相鉴别。这些论述开辟了医学史上最早认识类风湿性关节炎的先河。

《中藏经》第一次提出了七情致痹说。"气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结于上,久而不消则伤肺,肺伤则生气渐衰,则邪愈胜。留于上,则胸腹痹而不能食;注于下,则腰脚重而不能行。"肺主一身之气,情志抑郁或过亢,?牳???i?Rho;????鷰?????皆可致脏腑过用越时,气机不畅,人而发生痹证。《中藏经》在当时的历史条件下,虽然在理论上提出了七情刺激可以引起"气痹",但无验案和方证记载,只原则上提出了"宜节忧思以养气,慎喜怒以全真,此最为良法。"尽管如此,古人能认识到情志与痹病的发病关系,从现代心身医学角度上看也是难能可贵的。因为现代医学也一再报道情绪剌激可以直接或间接地通过内分泌系统的中间介质影响植物神经系统功能失调,使类风湿性关节炎症状加重。因此《中藏》提出的七情致痹说,值得重视。

隋代巢元方等编箸的《诸病源候论》中,论述了有关"历节风候",指出历节风的症状,主要是:短气、自汗出、历节疼痛不可忍、屈伸不得是也。"唐代医学家孙思邈在《备急千金要方》与《千金翼方》中论述历节病的病因病机时,提出了"风毒"的概念,在描述其临床表现时提出了"骨历蹉跌"的证候特征。这在类风湿性关节炎的学术发展史上是一个历史性的进步。用"毒"邪的病理概念去认识历节病的发病规律,为后世医家开拓了探讨思路。并且对历节病的辩证治疗也开始确立了清热解毒的方法。"骨节蹉跌"临床体征的发现,则早于西方医学千余年。孙思邈为"热毒流入四肢历节肿痛"所创设的犀汤,是继张仲景桂枝芍药汤知母汤、乌头汤方证之后,又一个新的辩治症型。

中唐时期医家王焘著《外台秘要》,在"卷十三.白虎方首"中称类风湿性关节炎为"白虎历节",其曰:"白虎病者,大都是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,或在四肢,肉色不变;其疾昼静而夜发,发即彻髓,酸疼不歇,其病如虎之啮,故名:白虎之病也。"在历节病的外治方法上发展了古代的热慰法:"取三年酽醋五升,热煎三五沸,切葱白三二升,煮一沸许,即爪篱漉出,布帛热裹,当病上熨之,以差为差。"这和现在使用的热醋疗法概念上是一致的。

宋代的《太平圣惠方》、《太平惠民和剂局方》集历代中药、方剂学之大成。尽管在其中把痹病归属在六极门中论述,显示出当时对"痹"的认识有模糊之处,但在当时所用的药物中已开始广泛使用乌蛇、白药蛇、全蝎等虫类搜剔药治疗痹病了,这比即往使用植物药治疗是一大进展。在同期出版的书中,也收载了多种治疗历节病的方法。如《普济本事书》用"川乌粥,治风寒、湿痹、麻木不仁",《扁鹊心书》中介绍了用外治法治疗历节病的民间经验:"于痛处灸五十壮自愈。汤药不效,惟此法最速。若轻者不必灸,用草乌末二两,白面二钱,醋调熬成稀糊,摊白布上,乘热贴患处,一宿自愈。"

金元时期,滋阴派代表医家朱丹溪,在对类风湿性关节炎的病因、治疗方面都有一定贡献,他弃"痹证""历节病""白虎病"之名,而另立"痛风"一门,阐述了对类风湿性关节炎的认识。《丹溪心法.痛风》论曰:"痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也。在率有疾,风热、风湿、血虚。因于风者,小续命汤;因于湿者苍术、白术之类,佐以竹沥;因于痰者,二陈汤加洒炒黄芩、羌活、苍术;因于血虚者,用芎归之类,佐以红花、桃仁。"朱丹溪明确提出"有痰"可以导致痹痛。他在《格致余论》分析痛风的病因病机时指出:"彼痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉冷水、或立湿地、或扇取凉、或卧当风寒凉外博,热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也。治法以辛热之剂,流散寒湿,开发腠理,其血得行,与气相和,其病自安。"从上可以看出朱氏对痛风(类风湿性关节炎)总的病机认识是:湿痰浊血流注,突出内因的学术观点。在临症治疗上,他认为:"薄桂治痛风,乃无味而薄者,独此能横行手臂,引领南星、苍术等至痛处。下行用炒柏,引领南星、苍术等治。"其代表方剂如治上中下痛风方(姜制南星、川芎、白芷、桃仁、神曲、桂枝、汉防已、草龙胆、苍术、黄柏、红花、羌活、威灵仙);阴火痛风方(人参、白术、熟地、山药、海石、川黄柏、锁阳、南星、洒炙败龟板,干姜烧灰);八珍丸(乳香、没药、代求赭石、生川山甲,生川乌、生草乌、羌活、全蝎);饮酒湿痰痛风(酒黄柏、威灵仙、苍术、陈皮、芍药、甘草、羌活)。可见,朱丹溪治疗用药特点是注重气血痰郁,多以除湿祛痰,疏通气血为主。

虞搏的《医学正传》继承和发展了朱丹溪的学说,认为"所谓痛痹者,即今之痛风也。诸方书又谓白虎历节风,以其走痛于四肢骨节如虎咬之状,而以其名之耳。"在病机方面宗朱氏之"因湿痰浊血流注为病"说。治疗上则更加明确:"治以辛温,监以辛凉,流散寒湿,开通郁结,使血行气和。"并且提出了"慎口节欲""须将鱼腥、面、酱、醋、皆断去之",这样可以避免或减轻病情的加重和复发。

《医林绳墨》所记载的"顽痹......如湿痰者,或走注有核,肿起有形,但色白而已,治宜清湿降痰,用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类"中的"走注有核,肿起有形"是在所能览及的中医文献中第一次详细出现类似类风湿性关节炎皮下结节(或囊肿)的描写。

明代王肯堂等著的《证治准绳》将历节走归于行痹,痛风白虎(历节)之类。因历节病初起走注疼痛不定;久甚痛剧"如虎咬",乃为一种病证的两个病理阶段,以疼痛证候的不同形状而分别归属于行痹 、痛痹两类。这样分类,对于临床辩证治疗选方用药,有很大裨益,亦证明古代医家对历节临床研究达到很精细的程度。同时,《证治准绳》中记载了当时对现代类风湿性关节炎小关节症状的描写:"两手十指,一指疼了一指疼,疼后又肿,骨头里痛。膝痛,左膝痛了右膝痛。发时多则五日,少则三日,昼轻夜重,痛时沉热,行则痛轻肿却重。"与明代以前医家认识到的"骨节蹉跌""脚肿如脱"......一脉相承,相互补充。对历节的病机即肯定了以往"风毒走注"的认识,并提出了用控涎丹治疗,对历节的学术经验又发展了一步。

《医学心悟》中记载了对鹤膝风的阐述:"复有患痹日久,腿足枯细,膝头肿大,名曰鹤膝风。此三阴本方寒邪袭于经络,遂成斯症,宜服虎骨胶丸,外贴普救万全膏,则渐次可愈,失此不治,则成痼疾,而为废人也。"关于鹤膝风,许多医著对此证范畴说法不一。但就临床所见,类风湿性关节炎中晚期可以出现鹤膝风证。

王清任在《医林改错》中提出了"痹症有瘀说,创制了一系列补气活血逐方剂。在书中提示运用活血化瘀法治疗痹证时说:"总滋阴外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热,已凝之血,更不能活。如水遇风寒凝结成冰,冰成,风寒已散,明此义,治痹证何难?古方颇多,如古方治之不效,用身痛逐瘀汤。"王清任为现代活血化瘀法在类风湿性关节炎中的广泛运用树立了典范。

温病学派的叶天士对类风湿性关节炎的辨证论治方面有所阐述。如他的"久病入络"说,认为"风寒湿三气合而为痹,经年累月,外邪留著,气血俱伤,其化为败瘀痰,混处经络,须用虫类搜剔,以动药使用权血无凝著,气可宣通。"在《临床指南医案》中,指出对顽痹、久痹用虫类搜剔,常用药物如:全蝎、地龙、蜈蚣、穿山甲、蜂房、蜣螂等。吴鞠通在《温病条辩》中指出:"痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者,亦痹汤、加减木防汤、这现代医者所采纳。吴氏是继汉.华佗首倡暑邪致痹之后的又一位医家,他不但人理论上发展了这一认识,而且在临床上付诸实践,总结暑湿痹、湿热痹、湿痹的辩证论治经验,促进了痹病证专科理论更加全面、完善地向前发展。

综观历代医家著作中有关痹病证的论述和临床经验记载,可以认识到痹证的专科理论与实践,发展到清朝末年已趋向成熟系统,且愈加规范。对类风湿性关节炎的认识已达到了一个较高的水平,为后世临床起了指导作用。

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