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中医治疗风湿病用药注意点

洪湖市中医医院 

1,要以抑制免疫为主。本病体液免疫亢进,免疫复合物增多。要选用能抑制体液免疫或两类免疫功能都能抑制的中药:生地、玄参、北沙参、苦参、忍冬藤、广郁金、金雀根、土茯苓、白鲜皮等。大多是凉性的清热药,包括清热养阴、清热解毒、清热化瘀、清热祛风、清热化湿等。

雷公藤和昆明山海棠有很好的抑制免疫的作用,临床有一定的疗效。但毒副反应太大,仃药后会出现病情反跳。我们临床一般不用。

提高免疫功能的药物,要有选择有条件的使用。(1)免疫功能低下,经常反复感染;(2)与免疫抑制剂配合使用;(3)能提高细胞免疫,提高巨噬细胞吞噬功能,但不提高体液免疫的中药,如南沙参等;(4)两类免疫功能都能提高的部分中药,其主要作用并不在免疫方面,而另有他用。可以在复方中使用,如女贞子、枸杞子、柴胡等。

红斑狼疮不可多用提高免疫为主的方法来治疗。

2,要抗血管炎、抗栓塞。本病的病理基础为全身性的广泛的栓塞性血管炎。中医辨证为血脉瘀滞。本病是阴虚为多,瘀热为多,总的讲来是虚瘀为多。既要治疗血瘀,又要治疗阴虚内热。活血不能化热,化瘀不能伤阴。既要养阴补虚,又要清热化瘀。所用的中药要能够抗血管炎,抗血管内栓塞。具有这种作用的中药有:生地、丹皮、川芎、赤芍、当归、水牛角、广郁金、羊蹄根、虎杖、槐花米、徐长卿、鬼箭羽、生藕节等。这其中大多是凉性的活血化瘀药,以清瘀为主,还需要结合清热药,如生石膏、知母、玄参、黄芩等。以加强清热之力度。 温化活血药只在少数情况下结合使用。 对于破瘀之药,如三棱、莪术、乳香、没药、大黄、地鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆等,除非特殊需要,一般病情,不宜使用。桃仁、红花用之虽无大碍,也少有指征。

3,要抗过敏、抗变态反应。本病有内热、湿热、阳亢等热象,要选用能抗过敏、抗变态反应的清热药,如黄芩、白鲜皮、丹皮、忍冬藤、女贞子、广郁金、槐花米等,都是凉性药。狼疮有热象的都可使用。

4,要提高体内激素水平。本病阴虚内热为多,虚瘀为多,治疗当以养阴滋肾、清热化瘀为主。其滋阴补虚方面,选用那些能促进肾上腺皮质功能,提高体内激素水平的补肾药,以补肾阴为主,结合补肾阳。生地、熟地、龟版、水牛角、玄参、知母、仙灵脾、巴戟天等。

在治疗SLE时,在辨证的基础上,所使用的处方就必须包括以上这几个部分的中药来组合(1)抗血管炎、抗血管内栓塞;(2)调节免疫,以抑制免疫为主;(3)提高体内皮质激素水平;(4)抗过敏、抗变态反应、抗结缔组织炎。我们的红斑汤有养阴清热、凉血祛瘀功效,就有以上这四方面的作用。再加上对症治疗药、保护脾胃药、调味药这些辅助方法。对症药如升高血细胞,消除浮肿积液,消除关节痛,退热等。

5,剂量方面主要药如生地、忍冬藤、黄芩、水牛角等的剂量在30克或以上。苦参、玄参、白鲜皮、槐花米、鬼箭羽、丹皮、金雀根、土茯苓、徐长卿等的剂量在整方总的剂量平衡下,各用15克或30克。

6,有关辨病辨证治疗

(1)发热:慢性的顽固的狼疮性发热,以内伤发热来辨证治疗,以重用生地、生石膏为主,或再加地骨皮、羚羊角粉。抑制体温中枢的清热药除紫草外都能加入使用。畏冷者加桂枝。在中医漫长的发展过程中,对发热曾经有两大致病学说:外感发热,有外感六淫、风寒、实火、温疫致病学说。其中最主要的有伤寒理论、实火理论、温病理论。这些都是属于感染性发热的理论。内伤发热理论,这包括有某种慢性感染性疾病引起的发热;以及没有感染的,是由于某些慢性病,机能失调引起的发热和内热。这些发热理论要综合起来,才能治疗狼疮性发热。 狼疮发热有感染性的,病毒感染和细菌感染按外感发热来辨证。现在一般都用清热解毒的方法或使用抗菌素治疗。对免疫引起的发热,病程短的,采用清气清营、养阴清热的方法或者用皮质激素治疗,初发病时中药西药都比较敏感。但是对长期发热不退的病人,激素剂量越用越大和撒减激素反跳的病人,退热就不是那么容易了。 狼疮活动期的发热,排除了感染因素后。抗菌素和清热解毒常常无效。如果清气清营也没有效果,必须考虑瘀热瘀毒、内伤肾虚而发热的因素。一方面要用滋肾扶正的方法,主要药是炙龟版、知母。其清热力度较弱,是退不了高热的。另一方面,要加重清瘀、清热的力度。清瘀是重用生地、丹皮;清热是实热虚热同用,重用生石膏、地骨皮。红斑汤的主药,生地、生石膏的剂量要加大,每天可用至60~120克,一天分四次服用。这是使主要药发挥作用,加强了肾上腺皮质代偿,加强了抗血管炎的力度,加强了中枢性退热的作用。只要不存在致命的因素,服一段时期后,热度会逐渐的退下来的。

这个方法也可以用于其他免疫病发热。

(2)浆膜炎:狼疮性心包炎、胸膜炎所引起的心包、胸腔、积液,有些非常顽固。中医称饮邪、积饮。中药葶苈子、白芥子、桂枝能抑制渗出,使积水重吸收。中医称蠲饮、化饮。对狼疮性盆腔炎、腹腔炎引起的盆腔、腹腔积液和肺间质炎引起的泡沫痰均有治疗效果。对此有效果的中药尚有桑白皮、龙葵。

至于逐水药甘遂、芫花、大戟、商陆、了哥王、黑白丑、腹水草等毒副反应大而疗效差,一般都是从大便中排泄水液,有腹痛、恶心反应,有些有肾功能损害。不宜常规使用。

(3)血细胞减少:红细胞、白细胞、血小板,其中1~3系减少,大多是自身抗体引起的破坏,也有增生不良的因素。中医对非重症的慢性的血细胞减少的治疗,一方面用药抑制抗体,同时使用能促进骨髓增生的中药,有制首乌、女贞子、山萸肉、熟地、鹿角片、当归、鸡血藤、茜草等。

黄芪、党参有生血的一面,又有激活抗体的一面。宜短期使用,有效即仃。阿胶生血效果较好,用3个月以上,面部可能会出现红斑。

(4)蛋白尿:除了抑制抗体、抗血管炎、提高皮质激素水平以外,还需对肾脏能起作用,促进肾小球血循环,抗栓塞,抗纤维化,抑制肾小动脉通透性,抑制蛋白渗出,起着综合的作用。生地、苦参、杜仲、川断、丹皮、金雀根、落得打、炙龟版、槐花米等。中药效果慢一些,6个月~3年左右,许多病人的蛋白尿会逐渐的波浪形的下降。

对狼疮性肾炎病程较长,肌酐、尿素氮、尿酸轻中度升高。尿量、电解质、酸碱平衡都纠正在正常范围,在中西医综合治疗控制全身狼疮的情况下,用中药滋肾化瘀、通泄排毒的方法治疗,部分病人的肾功能还是有希望恢复的。滋肾用生熟地、炙龟版、川断、杜仲、制首乌等。化瘀用鬼箭羽、落得打、丹皮、槐花米、金雀根、虎杖、生军、羊蹄根等。要使血脉、水气、二便都流行通畅。

(5)红斑皮疹:红斑狼疮的皮肤损害来自皮下微小血管炎。其治疗要抗血管炎,抑制免疫,保护皮肤。药有生地、熟地、生石膏、黄芩、水牛角、丹皮、槐花米、制首乌、知母、珍珠粉等。

7,临床总结:据我院住院500例病人统计,慢性SLE约70%左右是阴虚内热型。约20%的急性期病人转为慢性期后,由气营热盛型等几个型都转化为阴虚内热型。所以,SLE约有90%是阴虚内热型。而皮质激素的亢奋又加重了阴虚内热的症状。

我们以阴虚内热为主体,确立了养阴清热为治疗慢性SLE的第一大法。制定了红斑汤及其制剂。药有生地、生石膏、忍冬藤、黄芩、苦参各30克、甘草3克、大枣5只。临床观察,非重症的慢性SLE病例,单用中药组30例,强的松组30例,随机对照,1、2个月内中药的疗效不如激素快速。6个月,疗效持平。治疗3~5年,中药组明显优于强的松组(P<0.5)。并且中药组大部分病人恢复了工作,8例正常妊娠生育,对照组无一例生育。同期尚有强的松减量的30例服用中药红斑汤后,有28例将强的松逐渐的减量获得成功。

8,一些体会:SlE是终身疾病。远期疗效是中医中药的优势;坚持服用中药3~5年,重新建立正常的免疫功能,是中医中药的优势;使病人长期缓解,能正常生活、生育,正常工作,以及激素减量,这都是中医中药的优势。

红斑汤还可以治疗结节性红斑、干燥综合征、混合性结缔组织病、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、荨麻疹、过敏性紫癜等免疫病。

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