周祖山技术经验

周祖山主任医师从事风湿病研究30余年，在长期临床实践的基础上形成了一套理法方药完备、临床效果显著的诊疗体系，是为“周氏综合疗法”。 其治疗尫痹技术经验精髓如下：

2 技术经验

2.1 辩证论治

辨证是决定治疗的前提和根据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的过程，就是中医认识疾病和解决疾病的过程。对于类风湿关节炎的治疗，提倡在准确全面辨证的基础上选方用药，以求达到谨守病机、方证适宜的目的。

2.1.1 肾虚寒盛证

临床表现：腰膝酸软，两腿无力，易疲倦，喜暖怕冷，膝、踝、肘、腕等关节疼痛、肿胀，僵挛变形，晨起全身关节发僵、发硬，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利。舌红，苔白，脉沉细:。

治则：补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络。

附子桂枝汤：制附片、川续断、补骨脂、熟地黄、淫羊藿、骨碎补、桂枝、知母、独活、防风、麻黄、苍术、威灵仙、伸筋草。

配合使用我院黄藤浸膏片、驱寒通痹片、活血壮筋片等温经散寒之品。

注：此方用于虚寒盛证，该证属肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，在临床上最为常见。加减：上肢关节病重者，去独活加片姜黄12g、羌活12g；瘀血重者，加红花10g、川芎15g、乳香12g、没药12g；肢体关节卷挛僵曲者，可去苍术，减防风，加生薏米30g、木瓜20g、白僵蚕12g以舒筋除僵。关节冷疼重者，可重用附片用量，并加制川、草乌，随汤冲服。舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁12g或藿香12g；脾虚不运、腹胀纳呆者，可去熟地，加陈皮12g、厚朴12g健脾运湿。

2.1.2 肾虚标热轻证

症候：患者夜间关节痛时，自觉关节内微有发热，喜将患肢放到被外，似乎疼痛减轻，手足心也有感觉略发热，痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩，舌质红，舌苔黄腻，脉沉弦。

治则：补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络，兼以清热，减去温燥，加入苦坚清热之品。加减补肾治尫汤：生地20g，川续断15g，骨碎补15g，桑寄生15g,补骨脂15g，桂枝12g，白芍15g，知母15g，酒炒黄柏15g，威灵仙15g，独活15g，制附片12g，忍冬藤15g，络石藤15g，地鳖虫12g，伸筋草20g，薏苡仁30g。用于肾虚标热轻证之邪欲化热但热象不盛者。

2.1.3 肾虚标热重证

症候：患者关节疼痛而热，肿大变形，用手扪其肿痛之处，局部可有轻度发热，皮肤也略有发红，口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干，舌质红，苔黄腻而厚，脉象滑数或弦滑。

治则：补肾清热。

补肾清热治尫汤：生地20g,川断15g，地骨皮15g,骨碎补15g，桑枝15g，知母15g,炒黄柏15g，威灵仙15g,制乳、没各12g，地鳖虫15g，白僵蚕15g,红花12g,忍冬藤15g，透骨草15g，络石藤15g，桑寄生15g。

此方用于邪已化热，热象明显之肾虚标热重证，该证多见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程，但经过治疗后则多逐渐出现肾虚寒盛之证，再经附子桂枝汤治疗，以补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络。

2.1.4 湿热伤肾证

症候：病程较长，关节肿痛，用手扪之发热，或下午潮热久久不解；腰膝酸软无力，关节蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。舌苔黄腻，脉滑数。

治则：补肾清热化湿汤加减

补肾清化治尫汤：骨碎补15g，川断15g，怀牛膝15g、黄柏15g，苍术15g、地龙12g、秦艽15g、青蒿15g、忍冬藤15g，络石藤15g，生薏米30g，威灵仙15g，独活15g，防己15g，银柴胡15g，茯苓20g。

加减：四肢屈伸不利者，加桑枝、片姜黄、减银柴胡、防己。疼痛游走定者，加防风、荆芥，去地龙。

2.1.5 瘀血痹阻证

症候：关节疼痛，固定不移，痛处拒按。舌质暗红，或见瘀点、瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉。

治则：活血通络止痛

方药：桃红四物汤加减：桃仁15g   红花12g  川芎15g  生地15g   当归20g   赤芍15g。然又因活血药的性味有所不同，患者的病证有寒热表里虚实之别，临证时应注意辨证施药。如对寒湿偏盛者，多选用当归、川穹、红花、元胡、片姜黄、栽术、牛膝、鸡血藤等药；对湿热偏盛者多用丹参、生地、赤芍、虎杖、益母草、穿山甲等药。活血药的作用亦有强弱之分，不同病理阶段应选用不同药物。如早期应选用当归、丹参、生地、赤芍、鸡血藤等养血和血；中后期患者则应选用川穹、红花、三七、穿山甲、益母草、牛膝、元胡活血化瘀；我术、三棱、桃仁、血竭、土鳖虫破血逐瘀。

2.1.6 痰瘀痹阻证

症候：肢体关节疼痛，局部肿胀难消，关节僵硬变形、屈伸不利。舌质紫暗，或见瘀斑，苔白或腻，脉弦或弦滑。

治则：化痰软坚、通络止痛

肢体关节疼痛，局部肿胀难消。腰背关节僵硬变形、

屈伸不利。舌质紫暗，或见瘀斑，苔白或腻，脉弦或弦滑。治法宜在活血化瘀的同时化痰散结。常用的化痰散结药物有莪术、贝母、夏枯草、姜半夏、胆星、山慈菇、鳖甲、僵蚕、生龙牡、白芥子等。

2.2 对症治疗，药专而力宏

类风湿关节炎炎是一种以关节慢性炎症为主的全身性疾病。其发病主要累及双手指间关节、膝关节、腕关节等大小关节，甚至脊椎。在辨证治疗的同吋，根据不同临床症状，酌情选用具有针对性治疗意义的药物，可以大大增加疗效。

2.2.1 关节疼痛

四肢关节酸痛者多为湿邪痹阻或血不荣筋，治疗时应配合桂枝、白术、防风等祛风除湿之品或鸡血藤、当归等养血荣筋之药物。腰背酸痛则多属肾精亏虚，治疗时应佐以地、山萸肉、枸杞等滋养肾阴药物。

2.2.2 关节肿胀

关节红肿热痛者，常选取四妙散，配合车前子、萆薢、防己、木瓜等清热利湿；苦参、忍冬藤、络石藤、土茯冬、泽兰等凉血消肿。关节肿胀，不红不热者，则多属湿湿凝聚，则常选用温阳健脾，除湿通络之药剂，如白术、党参、陈皮、肉桂、鹿角等。关节漫肿难消者，乃痰湿瘀血留驻关节，粘腻胶着，此时单纯使用化痰祛瘀之药物往往难取佳效，常选用皂刺、白芥子、浙贝母等豁痰散结；苏木、刘寄奴等破血逐瘀，同时加用穿山甲、土鳖虫、僵蚕、乌蛇等虫类药物以增加搜剔通络之力。

对于关节肿痛，认为此乃邪痹肢节所致，故常配合使用一些藤类药物以引药力直达肢节，如海风藤、络石藤、桑枝、桂枝等。

2.2.3 善用虫药，化痰通痹止痛

虫类药物是动物药组成的一部分，由于其具有独特的生命特性，而被历代医家所视。对于RA病程久，痰瘀痹阻关节，关节僵痛不舒，甚则转侧俯仰受限，关节漫肿难消者，此时非一般草木所能奏效，需借虫蛇走窜搜剔之功，穿透筋骨，祛瘀逐痹，方可使邪去正复。临床常用的虫类药物有：乌蛇、全蝎、僵蚕、蜈蛇、穿山甲、地鳖虫、地龙等。其中乌蛇、全蝎、蜈松属温阳祛风通络药物。地龙、僵蚕属清热化痰通络药物。穿山甲、地鳖虫属祛瘀化痰通络药物。也常使用以上这些虫蛇类药物配合檀香、元胡、乌药等理气药以通络止痛。

在使用虫类药物时，提倡在辨证准确的前提下，注意药物之间的配伍。如穿山甲、僵蚕、土鳖虫等为咸寒之剂，使用是应配伍辛温养血之品如桂枝、鸡血藤、当归等以制其偏，又可增强药效。如乌蛇、蜈蚣等为搜络祛风之剂，其性多燥，配伍生地、石斛、黄精等养血滋阴之品以润其燥。另外，此类药物使用时用量不宜过大，中病即止，遵循“邪去而不伤正”的原则。

2.2.4 整体治疗，提倡内外合治

对于类风湿关节炎，提倡综合性治疗以提高疗效。常常在诊治过程中指导患者适度的功能锻炼，增加肌肉力量，保持关节旁靭带柔韧性及关节活动度。对疼痛明显者常常配合“麝火疗法”治疗。常取得满意效果。

总之，周祖山主任医师醉心于类风湿关节炎的理论与临床研究30余年，其在疾病病证归属、病理机制、辩证分型、治则治法、治疗策略等方面的独特认识，构成了特色鲜明的理论体系，循此思路验之于临床，极大提高了中医药治疗风湿病的临床疗效。其深刻的学术内涵，值得从事风湿病防治工作的临床人员细心揣摩，潜心钻研。