周祖山学术思想

周祖山主任医师从事风湿病研究30余年，在长期临床实践的基础上形成了一套理法方药完备、临床效果显著的诊疗体系，是为“周氏综合疗法”。 其治疗尫痹学术思想精髓如下：

1 治疗尫痹学术思想

1.1 对尫痹的认识

“尫痹”之“尫”字，来源于《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头弦短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”是指身体痩弱，关节肿大之义。《医学统旨》提出：“肘膝肿痛，腿细小，名鹤膝风，以具像鹤膝之形而名之。或只有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，腿枯细，俗谓之谷槌风，要皆不过风寒湿之流注而做病也。”《医学入门》论此病时指出：“骨节痛极，久则手足卷挛…..甚则身体块羸”。可见古代医家已经认识痹病会令人关节肿大变形，难以屈伸而生活不能自理。

    根据《金匮要略》“风寒湿三气杂至，合而为痹”及《医学入门》：“骨节痛极，久则手足卷挛…..甚则身体块羸”论述指出：本病发病早期以关节僵痛为主要表现，病至后期，患者出现手指、腰脊弯曲、不能伸直等表现，“尫痹”病名能生动的概括本病不同时期的发病特点，通俗易懂，易被医家及患者所理解和接受。

1.2 发病责之邪、虚、痰、瘀

类风湿关节炎的基本病因病机为素体虚弱，禀赋不足，肝肾精血亏虚，六淫之邪外侵，深入骨疥，肝肾精血不足，筋骨失养而致筋骨弱、邪留不去，气血运行受阻，渐致瘀血、痰浊内生，留滞体内，而使疾病缠绵难愈。故类风湿关节炎的病因病机概括起来无外邪、虚、痰、瘀。

1.2.1 邪气是发病之源

《素问痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹。”指出外邪是痹病发生的外在因素。现代研究表明，类风湿关节炎的发生与呼吸道感染、泌尿系感染及胃肠道感染有关，有的是诱发因素，可见外邪侵袭是类风湿关节炎发生外在因素。本病起病较急，有时伴有高热症状，因此针对此特征提出外邪是本病发病之源。

1.2.2 正虚是发病之根本

虚即指肝肾亏虚。《素问遗篇刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。《素问.热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风与其身形，两虚相得，乃客其形。”这些都说明了正气在疾病发生中的作用。所以类风湿关节炎之发病仍然与正虚，无以抵御外邪密切相关。因此肝肾不足为本病发病之根本。

本病以青壮年女性为多发，发病年龄在20-40岁之间，而《素问上古天真论》有云：“女子三八，肾气平和，筋骨劲强；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”，20-40岁正值肾气充盛之时，为何会出现肾虚？这是因为，肾之功能乃以肾精为物质基础，肾所闭藏之精气中蕴含着禀受于父母的先天之精，如若先天禀赋不足，肾精亏虚，则骨髓失养，骨髓空虚。现代医学研究发现类风湿关节炎的发生与HLA-DR4密切相关，本病发病与遗传因素有关，这也足以为证明先天禀赋不足、肾精亏虚与本病的发病的关系提供依据。

强调肝主筋之生理功能在本病的发生发展过程中的作用。类风湿关节炎的早期病变特点是关节肿胀疼痛，这是由于滑膜炎性病变连及周围韧带所致。后期病变可导致关节变形。滑膜、肌腱韧带等这些附着于骨而聚于关节的组织即为中医学所言之筋，即筋膜。《灵枢九针论》言及“肝主筋”，《素问痿论》也有“肝主身之筋膜”之说。人身之筋膜有赖于肝血之濡养，肝血充盈，筋得所养，则运动灵活有力。若肝之气血衰少，筋膜失养，则筋力不健，关节运动不利。

1.2.3痰瘀-疾病后期重视痰瘀互结的治疗

如果类风湿关节炎久病不愈，必耗伤正气，气虚则运行气血无力则津停为痰，血滞为瘀；阳气亏虚，温煦气化功能减退，虚寒内生，血行不畅，水液停聚，致瘀血、水湿、痰饮内生。正如《类证治裁》所言“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络。”叶天上也提到痹久不愈则“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。痰瘀既成，则闭阻经络，胶着于骨髓，关节疼痛，沾动受限，甚则强直变形等。类风湿关节炎病至中晚期，常出现痰瘀痹阻证候，特别是病久关节破坏及可见类风湿结节，应重视化痰软坚散结的治疗。

1.3 谨守病机，灵活辨证

本病的主要病变部位在四肢大小关节，肝主筋、肾主骨。故在治疗本病提倡以脏腑辨证为主，与气血津液辨证灵活结合。

1.3.1 脏腑辩证

类风湿关节炎病变脏腑与肝肾相关。肾藏精，肝藏血，肝肾精血同源。肝肾是精血之基础，也是筋骨病的根木。所以本病的辨证多涉及肝肾两脏。常见的证型有：

1.3.1.1 肾虚寒盛证

症候：腰膝酸软，两腿无力，易疲倦，喜暖怕冷，膝、踝、肘、腕等关节疼痛、肿胀，僵挛变形，晨起全身关节发僵、发硬，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利。舌红，苔白，脉沉细。

1.3.1.2 肾虚标热轻证

症候：患者夜间关节痛时，自觉关节内微有发热，喜将患肢放到被外，似乎疼痛减轻，手足心也有感觉略发热，痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩，舌质红，舌苔黄腻，脉沉玄。

1.3.1.4 肾虚标热重证

症候：患者关节疼痛而热，肿大变形，用手扪其肿痛之处，局部可有轻度发热，皮肤也略有发红，口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干，舌质红，苔黄腻而厚，脉象滑数或弦滑。

1.3.1.5 湿热伤肾证

症候：病程较长，关节肿痛，用手扪之发热，或下午潮热久久不解；腰膝酸软无力，关节蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。舌苔黄腻，脉滑数。

1.3.2 气血津液辨证

气血津液是脏腑功能活动的物质基础，其生成及运行有赖于脏腑功能活动。病理上，脏腑发生病变可影响气血津液的变化，而气血津液的病变也必然影响脏腑的功能。提倡类风湿关节炎应注意脏腑辨证与气血津液辨证相结合。尤其重视痰瘀在类风湿关节炎病变过程中的作用。痰浊、瘀血分别是津液和血液不归正化的病理产物，不仅痰浊、瘀血有相同的病因，而且二者之间又可相互转化、相互胶结。类风湿关节炎为慢性进行性病程，病程既久，病邪入里，导致脏腑功能失调，则产生瘀血与痰浊。痰瘀既成，胶着于骨疥，痹阻经络，遂致关节肿大、变形，关节疼痛加剧，甚至变形。临床辨证上，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，而临床表现不尽相同。痰浊偏重者，则见关节漫肿难消，肢体麻木沉重，伴见头晕或胸脘胀满；瘀血偏重者，表现为关节刺痛，疼痛以夜间为重，痛处拒按，舌暗红，或有瘀斑；痰瘀并重者，关节肿胀疼痛，甚至关节变形、屈伸不利。

1.4 病证结合，分期论治

结合现代医学手指腕关节等部位的影像学改变，把本病分为早期、中期、晚期，临床治疗上根据此分期可帮助我们了解疾病的病程、正邪盛衰、脏腑受累情况等。而根据本病的临床表现，又可分为活动期及稳定期。活动期临床上多有肢体关节疼痛明显，伴或不伴关节局部肿热，实验室检查可有血沉、C-反应蛋白、血小板的升高。稳定期是指患者关节疼痛肿胀症状不明显，实验室检查可有血沉、C-反应蛋白、血小板轻度升高或正常。

1.4.1 活动期

活动期以邪气盛为主，正虚之象尚未外露，此时湿热痹阻或寒湿痹阻为矛盾的主要方面。治疗应以清热除湿、凉血解毒或温经散寒、通络止痛为主。病理改变为大量淋巴细胞、浆细胞在关节腔渗出，所以针对此病理改变，常常使用半枝莲、白花蛇舌草、土茯、附片、羌活、雷公藤等现代药理研究具有抗炎、免疫抑制作用的药物，以减少炎症水肿，控制病情进展。

1.4.2 稳定期

患者活动期经积极治疗，病情有所控制，临床多表现为关节疼痛不甚，各项实验室指标稍高或正常，关节平片可见骨质疏松或骨皮质脱钙表现，此时邪祛正虚，肝肾亏虚上升为矛盾的主要方面，此期应以补肝肾为重点。此时宜分清阴阳虚损之不同，给予相应治疗。如患者关节疼痛，伴腰膝酸软无力，肢体肌肉萎缩，关节拘挛，屈伸受限。伴见形体消瘦，口燥咽干，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数或弦细数者，多属肝肾阴虚证。患者脊背、关节冷痛，肢体屈伸不利，腰膝酸软，下肢乏力，足跟疼痛。伴见畏寒喜暖，口淡不渴，须发早白，小便频数，大便稀塘，舌质淡或淡嫩，苔白或白滑，脉沉细或沉弦者，多属肾阳虚证。