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周祖山学术思想

洪湖市中医医院 

周祖山学术思想

 

周祖山主任医师从事风湿病研究30余年,在长期临床实践的基础上形成了一套理法方药完备、临床效果显著的诊疗体系,是为“周氏综合疗法”。 其治疗尫痹学术思想精髓如下:

1 治疗尫痹学术思想

1.1 对尫痹的认识

“尫痹”之“尫”字,来源于《金匮要略》“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头弦短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”是指身体痩弱,关节肿大之义。《医学统旨》提出:“肘膝肿痛,腿细小,名鹤膝风,以具像鹤膝之形而名之。或只有两膝肿大,皮肤拘挛,不能屈伸,腿枯细,俗谓之谷槌风,要皆不过风寒湿之流注而做病也。”《医学入门》论此病时指出:“骨节痛极,久则手足卷挛…..甚则身体块羸”。可见古代医家已经认识痹病会令人关节肿大变形,难以屈伸而生活不能自理。

    根据《金匮要略》“风寒湿三气杂至,合而为痹”及《医学入门》:“骨节痛极,久则手足卷挛…..甚则身体块羸”论述指出:本病发病早期以关节僵痛为主要表现,病至后期,患者出现手指、腰脊弯曲、不能伸直等表现,“尫痹”病名能生动的概括本病不同时期的发病特点,通俗易懂,易被医家及患者所理解和接受。

1.2 发病责之邪、虚、痰、瘀

类风湿关节炎的基本病因病机为素体虚弱,禀赋不足,肝肾精血亏虚,六淫之邪外侵,深入骨疥,肝肾精血不足,筋骨失养而致筋骨弱、邪留不去,气血运行受阻,渐致瘀血、痰浊内生,留滞体内,而使疾病缠绵难愈。故类风湿关节炎的病因病机概括起来无外邪、虚、痰、瘀。

1.2.1 邪气是发病之源

《素问痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至合而为痹。”指出外邪是痹病发生的外在因素。现代研究表明,类风湿关节炎的发生与呼吸道感染、泌尿系感染及胃肠道感染有关,有的是诱发因素,可见外邪侵袭是类风湿关节炎发生外在因素。本病起病较急,有时伴有高热症状,因此针对此特征提出外邪是本病发病之源。

1.2.2 正虚是发病之根本

虚即指肝肾亏虚。《素问遗篇刺法论》曰:“正气存内,邪不可干”。《素问.热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚”。《灵枢百病始生》云:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风与其身形,两虚相得,乃客其形。”这些都说明了正气在疾病发生中的作用。所以类风湿关节炎之发病仍然与正虚,无以抵御外邪密切相关。因此肝肾不足为本病发病之根本。

本病以青壮年女性为多发,发病年龄在20-40岁之间,而《素问上古天真论》有云:“女子三八,肾气平和,筋骨劲强;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮”,20-40岁正值肾气充盛之时,为何会出现肾虚?这是因为,肾之功能乃以肾精为物质基础,肾所闭藏之精气中蕴含着禀受于父母的先天之精,如若先天禀赋不足,肾精亏虚,则骨髓失养,骨髓空虚。现代医学研究发现类风湿关节炎的发生与HLA-DR4密切相关,本病发病与遗传因素有关,这也足以为证明先天禀赋不足、肾精亏虚与本病的发病的关系提供依据。

强调肝主筋之生理功能在本病的发生发展过程中的作用。类风湿关节炎的早期病变特点是关节肿胀疼痛,这是由于滑膜炎性病变连及周围韧带所致。后期病变可导致关节变形。滑膜、肌腱韧带等这些附着于骨而聚于关节的组织即为中医学所言之筋,即筋膜。《灵枢九针论》言及“肝主筋”,《素问痿论》也有“肝主身之筋膜”之说。人身之筋膜有赖于肝血之濡养,肝血充盈,筋得所养,则运动灵活有力。若肝之气血衰少,筋膜失养,则筋力不健,关节运动不利。

1.2.3痰瘀-疾病后期重视痰瘀互结的治疗

如果类风湿关节炎久病不愈,必耗伤正气,气虚则运行气血无力则津停为痰,血滞为瘀;阳气亏虚,温煦气化功能减退,虚寒内生,血行不畅,水液停聚,致瘀血、水湿、痰饮内生。正如《类证治裁》所言“久痹,必有湿痰、败血,瘀滞经络。”叶天上也提到痹久不愈则“外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”。痰瘀既成,则闭阻经络,胶着于骨髓,关节疼痛,沾动受限,甚则强直变形等。类风湿关节炎病至中晚期,常出现痰瘀痹阻证候,特别是病久关节破坏及可见类风湿结节,应重视化痰软坚散结的治疗。

1.3 谨守病机,灵活辨证

本病的主要病变部位在四肢大小关节,肝主筋、肾主骨。故在治疗本病提倡以脏腑辨证为主,与气血津液辨证灵活结合。

1.3.1 脏腑辩证

类风湿关节炎病变脏腑与肝肾相关。肾藏精,肝藏血,肝肾精血同源。肝肾是精血之基础,也是筋骨病的根木。所以本病的辨证多涉及肝肾两脏。常见的证型有:

1.3.1.1 肾虚寒盛证

症候:腰膝酸软,两腿无力,易疲倦,喜暖怕冷,膝、踝、肘、腕等关节疼痛、肿胀,僵挛变形,晨起全身关节发僵、发硬,筋挛骨重,肢体关节屈伸不利。舌红,苔白,脉沉细。

1.3.1.2 肾虚标热轻证

症候:患者夜间关节痛时,自觉关节内微有发热,喜将患肢放到被外,似乎疼痛减轻,手足心也有感觉略发热,痛剧的关节或微有发热,但皮肤不红,肢体乏力,口干便涩,舌质红,舌苔黄腻,脉沉玄。

1.3.1.4 肾虚标热重证

症候:患者关节疼痛而热,肿大变形,用手扪其肿痛之处,局部可有轻度发热,皮肤也略有发红,口干咽燥,五心烦热,小便黄,大便干,舌质红,苔黄腻而厚,脉象滑数或弦滑。

1.3.1.5 湿热伤肾证

症候:病程较长,关节肿痛,用手扪之发热,或下午潮热久久不解;腰膝酸软无力,关节蒸热疼痛,痛发骨内,关节有不同程度的变形。舌苔黄腻,脉滑数。

1.3.2 气血津液辨证

气血津液是脏腑功能活动的物质基础,其生成及运行有赖于脏腑功能活动。病理上,脏腑发生病变可影响气血津液的变化,而气血津液的病变也必然影响脏腑的功能。提倡类风湿关节炎应注意脏腑辨证与气血津液辨证相结合。尤其重视痰瘀在类风湿关节炎病变过程中的作用。痰浊、瘀血分别是津液和血液不归正化的病理产物,不仅痰浊、瘀血有相同的病因,而且二者之间又可相互转化、相互胶结。类风湿关节炎为慢性进行性病程,病程既久,病邪入里,导致脏腑功能失调,则产生瘀血与痰浊。痰瘀既成,胶着于骨疥,痹阻经络,遂致关节肿大、变形,关节疼痛加剧,甚至变形。临床辨证上,或偏于痰重,或偏于瘀重,或痰瘀并重,而临床表现不尽相同。痰浊偏重者,则见关节漫肿难消,肢体麻木沉重,伴见头晕或胸脘胀满;瘀血偏重者,表现为关节刺痛,疼痛以夜间为重,痛处拒按,舌暗红,或有瘀斑;痰瘀并重者,关节肿胀疼痛,甚至关节变形、屈伸不利。

1.4 病证结合,分期论治

结合现代医学手指腕关节等部位的影像学改变,把本病分为早期、中期、晚期,临床治疗上根据此分期可帮助我们了解疾病的病程、正邪盛衰、脏腑受累情况等。而根据本病的临床表现,又可分为活动期及稳定期。活动期临床上多有肢体关节疼痛明显,伴或不伴关节局部肿热,实验室检查可有血沉、C-反应蛋白、血小板的升高。稳定期是指患者关节疼痛肿胀症状不明显,实验室检查可有血沉、C-反应蛋白、血小板轻度升高或正常。

1.4.1 活动期

活动期以邪气盛为主,正虚之象尚未外露,此时湿热痹阻或寒湿痹阻为矛盾的主要方面。治疗应以清热除湿、凉血解毒或温经散寒、通络止痛为主。病理改变为大量淋巴细胞、浆细胞在关节腔渗出,所以针对此病理改变,常常使用半枝莲、白花蛇舌草、土茯、附片、羌活、雷公藤等现代药理研究具有抗炎、免疫抑制作用的药物,以减少炎症水肿,控制病情进展。

1.4.2 稳定期

患者活动期经积极治疗,病情有所控制,临床多表现为关节疼痛不甚,各项实验室指标稍高或正常,关节平片可见骨质疏松或骨皮质脱钙表现,此时邪祛正虚,肝肾亏虚上升为矛盾的主要方面,此期应以补肝肾为重点。此时宜分清阴阳虚损之不同,给予相应治疗。如患者关节疼痛,伴腰膝酸软无力,肢体肌肉萎缩,关节拘挛,屈伸受限。伴见形体消瘦,口燥咽干,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数或弦细数者,多属肝肾阴虚证。患者脊背、关节冷痛,肢体屈伸不利,腰膝酸软,下肢乏力,足跟疼痛。伴见畏寒喜暖,口淡不渴,须发早白,小便频数,大便稀塘,舌质淡或淡嫩,苔白或白滑,脉沉细或沉弦者,多属肾阳虚证。


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